«Все заинтересованы, чтобы система ОМС работала лучше»: Ирина Гусева о новом законе о медстраховании

Депутат госдумы Ирина Гусева @i.m.guseva о наболевшем. Новое законодательство в отношении медицинского страхования было принято в ускоренном темпе в прошлом году. От 8 декабря 2020 года № 430-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании» вызывал опасения у многих специалистов и политиков.

- Когда в прошлом году ускоренными темпами принимался Федеральный закон, эксперты, представители пациентских организаций, депутаты и сенаторы выражали свою обеспокоенность по его поводу, в их числе была и я. Были серьезные опасения, что данный закон может ухудшить ситуацию с реализацией прав застрахованных лиц в системе ОМС и ее финансовую устойчивость, - заметила Ирина Михайловна.

Именно из-за множества опасений Президентом было дано поручение № Пр-2072 от 12.12.2020 года на организацию мониторинга его реализации на ежеквартальной основе. На данный момент закон функционирует 4 месяца (1 января 2021 года), что дает возможность судить о его целесообразности уже сейчас.

- Законом были предусмотрены существенные изменения действующих подходов к осуществлению ОМС, в том числе переход на систему прямого финансирования Федеральных медицинских организаций (ФМО) со стороны Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС), - рассказала депутат. - Согласно его положениям, ФФОМС наделен всеми полномочиями страховщика в отношении ФМО, которые ранее выполняли страховые медицинские организации. Но обращения граждан, традиционно поступающие в страховые медицинские организации, связанные с получением медицинской помощи в ФМО, свидетельствуют о возникших проблемах.

Отметим, что по данным Всероссийского союза страховщиков, по началу 2021 год можно судить о росте количества обращений пациентов на качество и доступность медпомощи по сравнению с прошлым годом.

Судя по официальной статистике, за первый квартал количество обращений увеличилось с динамикой более 30–50% в месяц. Одной из самых популярных тем становятся обращение на взимание в ФМО денежных средств с пациентов за помощь, бесплатность которой гарантирована государством. Они достигают 10% от всех обращений.

А вот в не федеральных медучреждениях, объем таких обращений составляет всего 1-3%. Это еще один показатель серьезной проблемы в предоставления медицинской помощи в ФМО.

- Кажется, что это сухая статистика, но, увы, это не так. За этими цифрами скрываются живые люди, которые сталкиваются с проблемами при получении медицинской помощи в Федеральных медицинских организациях. Больше всего обращений поступает по Москве, Московской области и Санкт-Петербургу. И это объяснимо, именно в Москве и в Санкт-Петербурге сосредоточены ведущие медицинские центры страны, - комментирует парламентарий.

Именно подобного исхода изначально опасалась парламентарий. Судя по всему, результативность нового законодательства оказалось под сомнением.

- Когда Федеральный закон принимался Государственной Думой, я высказывала как раз опасения, что доступность медицинской помощи в ФМО для людей сократится, что и подтверждается фактами, - отметила Ирина Гусева. - В текущем году появились вопиющие факты отказов в лечении в ФМО по причине якобы окончания квот на лечение по ОМС. Могу привести пример: онкобольная с 2013 года получала лечение по основному заболеванию в одной из федеральной медицинской организации, но все это изменилось в феврале 2021 года. Имея на руках направление на лечение, пациентка была вынуждена оплатить из собственных средств не только рекомендованные врачами исследования, но и консультации специалистов по основному заболеванию. Попросив комментариев у руководства клиники, она получила интересный ответ, что такая ситуация связана с финансовым обеспечением в системе обязательного медицинского страхования. На вопрос пациентки, почему таких проблем не было раньше, в медицинской организации ответа не нашлось.

Отметим, что в Федеральном фонде ОМС, который согласно новым нормам ФЗ имеет договоры с федеральными медицинскими организациями на их финансирование в рамках базовой программы ОМС, не находится ответов на эти вопросы. Страховые медицинские организации, перенаправляя обращения и жалобы застрахованных по этой тематике в Федеральный фонд ОМС, не получают пока никакого адекватного ответа.

- Не уверена, что и граждане получают ответы на вопросы, которые их беспокоят. Хотелось бы понять, как ФФОМС осуществляет контроль доступности и качества медицинской помощи в ФМО по жалобам пациентов, какие меры по защите прав конкретных граждан уже приняты?, - рассуждает Ирина Михайловна. 

Кроме того, полномочия по проведению медико-экономического контроля по предъявленным медицинскими организациями к оплате счетам, которые ранее относились к обязанностям СМО, также согласно 430-ФЗ с 1 января текущего года перешли к Территориальным фондам ОМС. Но многие Территориальные фонды ОМС оказались не готовы к этой работе, что привело к оплате в январе и феврале 2021 года необоснованных объемов медицинской помощи в результате дублирования счетов и применения завышенных тарифов, и что в будущем может привести к существенному дефициту средств на оплату медицинской помощи.

- Федеральным законом введен новый трехсторонний договор на оказание и оплату медицинской помощи, а прежний договор прекратил свое действие. Недостаточный учет всех факторов при введении данной нормы привел к тому, что действовавшие ранее договоры на оказание медицинской помощи в ОМС полностью завершены не были. На сегодняшний день у территориальных фондов ОМС не хватает средств, чтобы урегулировать все оставшиеся задолженности перед медицинскими организациями. В 1 квартале текущего года Правительство РФ уже выделило для урегулирования задолженностей в системе ОМС 29 млрд рублей. Однако очевидно, что этих средств явно недостаточно. По состоянию на 1 апреля текущего года, сохраняющийся размер долга по оплате за оказанную медицинскую помощь составил более 40 млрд руб., что говорит о проблемах с финансовой устойчивостью системы, - рассказала Ирина Гусева.

Хочется отметить, что с момента вступления за кона в силу прошло уже 4 месяца, но ряд подзаконных актов до сих пор не принят - нет нового порядка по проведению экспертизы медицинской помощи, не откорректирован порядок информационного взаимодействия в системе ОМС и договор о финансовом обеспечении.

В рамках отчетов об исполнении поручения Президента по этому вопросу имеющиеся проблемы должны освещаться объективно.

Хотелось бы обратиться к Федеральному фонду ОМС для поиска решения возникших проблем.

Ольга Петрова